BORANG PEMOHONAN

Note: Isi dalam HURUF BESAR

PEMOHONAN UNTUK:	DIRI SENDIRI SUAMI ISTERI BAPA IBU ANAK LELAKI ANAK PEREMPUAN ABANG KAKAK ADIK LELAKI ADIK PEREMPUAN BAPA SAUDARA IBU SAUDARA BAPA MERTUA IBU MERTUA DATUK NENEK PEKERJA LAIN-LAIN
BAHAGIAN 1: MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
Nama (seperti IC):
Gelaran:	ENCIK PUAN CIK LAIN-LAIN
Jantina:	LELAKI PEREMPUAN
Nombor IC Baru:
Taraf Perkahwinan:	BUJANG BERKAHWIN BALU DUDA BERCERAI
Bangsa:	MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN
Jika Lain-lain Bangsa, Nyatakan:
Agama:	ISLAM HINDU BUDDHA KRISTIAN LAIN-LAIN
Jika Lain-lain Agama, Nyatakan:
Warganegara:	MALAYSIA LAIN-LAIN
Tinggi (cm):
Berat (kg):
Status Merokok:	TIDAK MEROKOK MEROKOK
Status Kesihatan :	SIHAT TIDAK SIHAT
Jika Tidak Sihat, Nyatakan jenis penyakit:
Jenis Pekerjaan (cth: GURU):
Tugas-tugas Sebenar (cth: MENGAJAR):
Bidang Perkhidmatan (cth: PENDIDIKAN):
Pendapatan Setahun (anggaran):	TIADA RM5,000 RM6,000 RM7,000 RM8,000 RM9,000 RM10,000 RM11,000 RM12,000 RM13,000 RM14,000 RM15,000 RM16,000 RM17,000 RM18,000 RM19,000 RM20,000 RM21,000 RM22,000 RM23,000 RM24,000 RM25,000 RM26,000 RM27,000 RM28,000 RM29,000 RM30,000 RM31,000 RM32,000 RM33,000 RM34,000 RM35,000 RM36,000 RM37,000 RM38,000 RM39,000 RM40,000 RM41,000 RM42,000 RM43,000 RM44,000 RM45,000 RM46,000 RM47,000 RM48,000 RM49,000 RM50,000 RM51,000 RM52,000 RM53,000 RM54,000 RM55,000 RM56,000 RM57,000 RM58,000 RM59,000 RM60,000 RM61,000 RM62,000 RM63,000 RM64,000 RM65,000 RM66,000 RM67,000 RM68,000 RM69,000 RM70,000 RM71,000 RM72,000 RM73,000 RM74,000 RM75,000 RM76,000 RM77,000 RM78,000 RM79,000 RM80,000 RM81,000 RM82,000 RM83,000 RM84,000 RM85,000 RM86,000 RM87,000 RM88,000 RM89,000 RM90,000 RM91,000 RM92,000 RM93,000 RM94,000 RM95,000 RM96,000 RM97,000 RM98,000 RM99,000 RM100,000 RM100,000 Keatas
Telefon Number:
Email:
Alamat Surat-menyurat:
Nama Majikan / Syarikat Bertugas:
Alamat Majikan / Syarikat Bertugas:
BAHAGIAN 2: BUTIRAN INSURAN TAKAFUL SEDIA ADA
Pernahkah anda memohon untuk takaful keluarga atau insuran hayat atau untuk takaful / insuran berkaitan dengan kemalangan, penyakit kritikal, perubatan atau kesihatan dengan Prudential BSN Takaful atau mana-mana pengendali takaful atau syarikat insuran yang lain.	TIDAK YA
Pernahkah sebarang pemohonan insuran takaful tersebut ditolak atau diterima tetapi dengan syarat-syarat / pengecualian tertentu?	TIDAK YA
Adakah anda berhajat untuk menyerah atau menamatkan mana-mana sijil takaful keluarga atau insuran hayat anda sekarang dengan pemohonan baru ini?	TIDAK YA
Pernahkah wakil kami mempengaruhi anda untuk menyerahkan atau untuk menamatkan mana-mana sijil / polisi anda sekarang dengan apa cara sekalipun?	TIDAK YA
BAHAGIAN 3: GAYA KEHIDUPAN DAN BUTIRAN LAIN
Adakah perkerjaan anda sekarang, atau sebarang kegiatan (contoh: sukan lasak, hobi, aktiviti) yang anda sertai atau berniat untuk menyertai, termasuk sebarang aktiviti yang boleh dianggap merbahaya (contoh: bekerja di tempat tinggi, di luar sisir, di dasar laut atau di bawah tanah, menggunakan bahan letupan, perlumbaan bermotor, penerbangan (selain daripada menjadi penumpang berbayar di atas penerbangan komersial), menyelam, mendaki gunung atau lain-lain)?	TIDAK YA
Adakah anda minum bir, wain, atau minuman beralkohol yang lain atau pernah dirawat untuk ketagihan alkohol?	TIDAK YA
Pernahkah anda mengambil dadah atau narkotik atau dirawat untuk ketagihan?	TIDAK YA
Adakah anda mempunyai doktor yang tetap?	TIDAK YA
BAHAGIAN 4: BUTIRAN KESIHATAN
Pernahkah anda diberitahu yang anda mengalami atau disiasat, menerima atau sedang menerima rawatan atau nasihat untuk:
Penyakit atau gangguan mata, telinga, hidung, mulut atau tekak; serta atau batuk berterusan; pendek nafas, atau batuk berdarah; lelah (asma), bronkitis, batuk kering atau gangguan pernafasan lain?	TIDAK YA
Sawan, epilepsi, pening kepala yang berulang-ulang atau sakit kepala, pengsan, sklerosis berganda, lumpuh, gangguan mental atau saraf (termasuk kegelisahan, kemurungan, kelesuan kronik atau percubaan membunuh diri), penyakit Parkinson atau Alzheimer atau sebarang keadaan abnormal pada otak?	TIDAK YA
Sakit, rasa tidak selesa atau kesesakkan dada; ketaran jantung, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, angin ahmar, demam reumatik, gangguan injab jantung, anemia, gangguan sel darah, atau sebarang jenis penyakit atau gangguan pada jantung atau salur darah?	TIDAK YA
Penyakit kuning, menjadi pembawa Hepatitis B atau C, gastritis atau sebarang gangguan pada perut, isi perut, hati, pundi hempedu, pankreas atau sistem penghadam?	TIDAK YA
Batu karang, atau sebarang penyakit atau gangguan buah pinggan, pundi kencing, prostat atau organ peranakan; air kencing mengandungi darah, protin atau gula; atau penyakit-penyakit yang dijangkiti melalui seks (contohnya sifilis, gonorea) termasuk sakit atau lelehan pada alat kelamin?	TIDAK YA
Kencing manis, kadar gula yang tidak normal, tiroid atau gangguan kelenjar endokrin yang lain?	TIDAK YA
Barah (termasuk leukemia), tumor, ketumbuhan, sista, pembesaran kelenjar atau jangkitan kulit, Lupus Eritematosus Sistematik (SLE), penyakit Kawasaki atau lain-lain gangguan ke atas sistem imun?	TIDAK YA
Reumatisme, atritis, gout, osteoporosis atau gangguan pada otot,  tulang, tulang belakang, sendi, belakang, kecacatan, ketempangan atau kehilangan anggota badan?	TIDAK YA
Pernahkah anda dimasukkan ke hospital atau tempat yang dilengkapi kemudahan perubatan untuk sebarang penyakit, kecederaan atau pembedahan; atau dinasihatkan supaya menjalani angiogram, ekokargiogram, elektrokardiogram, X-ray, ujian darah atau air kencing, ultrabunyi, skop, imbasan CT, MRI, biopsi atau ujian-ujian diagnostik yang lain; atau dinasihatkan supaya berjumpa pakar perubatan; atau tidak mampu untuk berkerja selama dari tujuh (7) hari?	TIDAK YA
Adakah anda sedang mengalami tanda-tanda atau diberitahu yang anda mengalami, disiasat, menerima, sedang menerima atau mempergimbangkan untuk mendapatkan nasihat perubatan, rawatan atau masih dibawah penjagaan rawatan untuk sebarang penyakit, gangguan, kecederaan, ketidakupayaan fizikal atau kemalangan lain yang tidak dinyatakan di atas?	TIDAK YA
Pernahkah anda atau pasangan anda pernah diuji, diberitahu menghidap, menerima atau dijangka menerima sebarang nasihat perubatan, kaunseling atau rawatan berhubung dengan AIDS, kerumitan yang berhubung dengan AIDS atau lain-lain keadaan berkaitan AIDS?	TIDAK YA
Atau, pada bila-bila masa dalam masa tempoh tiga (3) bulan yang lepas mengalami tanda-tanda seperti yang berikut selama lebih seminggu secara berterusan: demam atau kelesuan yang berulang-ulang tanpa sebab, berat badan menurun tanpa sebab, pembesaran nodus limfa, cirit-birit yang kronik atau berulang-ulang, lesi kulit yang luar biasa?	TIDAK YA
Adakah sesiapa di dalam keluarga anda (yang masih hidup atau telah meninggal dunia) pernah menghidap penyakit kencing manis, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, angin ahmar, baran, penyakit buah pinggang (termasuk penyakit polisistik buah pinggang), hepatitis B, gangguan mental, sklerosis berganda, penyakit Alzheimer atau Parkinson atau penyakit-penyakit keturunan yang lain?	TIDAK YA
BAHAGIAN 5: KANAK-KANAK SAHAJA (jika orang yang dilindungi kanak-kanak)
Adakah anak ini dilahirkan abnormal atau tidak cukup bulan?	TIDAK YA
Jika YA, Nyatakan bilangan minggu yang tidak cukup:	0 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 5 MINGGU 6 MINGGU 7 MINGGU 8 MINGGU 9 MINGGU 10 MINGGU 11 MINGGU 12 MINGGU 13 MINGGU 14 MINGGU
Jika YA, Nyatakan berat sewaktu dilahirkan (kg):
BAHAGIAN 6: WANITA SAHAJA (jika orang yang dilindungi wanita)
Pernahkah anda melahirkan anak?	TIDAK YA
Adakah anda sedang mengandung?	TIDAK YA
Pernahkah anda mengalami penyakit atau gangguan payudara, serviks uteri, uterus atau ovari termasuk benjolan pada payudara, sista payudara atau ovari, karsinoma in situ, fibroid, polip, pendarahan berikutan perhubungan kelamin, barah atau ketumbuhan?	TIDAK YA
Pernahkah anda menjalani ujian pap smear, mamogram, biopsi, ultrabunyi payudara atau pelvis, biopsy kon atau kolposkopi atau sebarang penyiasatan berhubung dengan ginekologi dan didapati abnormal, atau dinasihatkan supaya mengulanginya dalam tempoh enam (6) bulan?	TIDAK YA
Pernahkah anda mengalami komplikasi ketika menggandung atau melahirkan anak (contoh: kencing manis ketika mengandung, tekanan darah tinggi ketika mengandung, pre-eklampsia / eklampsia, kehamilan di luar rahim, kematian janin, keguguran, koagulasi intrvaskular tersebar, abrupsi plasenta atau embolisme cecair amnion)?	TIDAK YA
Atau, pernahkah salah seorang anak anda mengalami spina bifida, sindrom down, lelangit rekah, penyakit jantung kongenital, atresia anus, kecacatan atrial atau septum ventrikular, katarak kongenital, kehilangan pendengaran kongenital, hernia diafragma kongenital, hidrosefalus infantil, tetralogi Fallot, transposisi pembuluh darah, trunkus arteriosus, atau sebarang kecacatan / keabnormalan kongenital?	TIDAK YA
BAHAGIAN 7: BUTIRAN PENAMA
Nama Penama (seperti IC):
No. IC Penama:
Hubungan Dengan Diri Pemohon:	SUAMI ISTERI BAPA IBU ANAK LELAKI ANAK PEREMPUAN ABANG KAKAK ADIK LELAKI ADIK PEREMPUAN BAPA SAUDARA IBU SAUDARA BAPA MERTUA IBU MERTUA DATUK NENEK
Alamat Penama:	ALAMAT SAMA SEPERTI PEMOHON ALAMAT SELAIN DARI PEMOHON
Jika alamat selain dari pemohon, Nyatakan:
BAHAGIAN 8: MAKLUMAT CARUMAN
Caruman Melalui:	PEMOTONGAN KREDIT KAD PEMOTONGAN DEBIT KAD PEMOTONGAN BANK
Nama Pemilik Account / Kad Kredit@Debit:
No. Account Bank / Kad Kredit@Debit:
Jenis Bank:	AFFIN BANK BERHAD AFFIN ISLAMIC BANK BERHAD ALLIANCE BANK MALAYSIA BERHAD ALLIANCE ISLAMIC BANK BERHAD AMBANK (M) BERHAD AMISLAMIC BANK BERHAD BANK SIMPANAN NASIONAL BERHAD CIMB BANK BERHAD CIMB ISLAMIC BANK BERHAD CITIBANK BERHAD HSBC BERHAD HSBC ISLAMIC BERHAD HONG LEONG BANK BERHAD HONG LEONG ISLAMIC BANK BERHAD MAYBANK BERHAD MAYBANK ISLAMIC BERHAD OCBC BANK (MALAYSIA) BERHAD OCBC AL-AMIN BANK BERHAD PUBLIC BANK BERHAD PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD RHB BANK BERHAD RHB ISLAMIC BANK BERHAD LAIN-LAIN
Pengeluar Kad (jika kad kredit/debit):	MASTERCAD VISA LAIN-LAIN TIDAK BERKENAAN
Tarikh Luput (jika kad kredit/debit):
Hubungan Dengan Diri Pemohon:	DIRI SENDIRI SUAMI ISTERI BAPA IBU ANAK LELAKI ANAK PEREMPUAN ABANG KAKAK ADIK LELAKI ADIK PEREMPUAN BAPA SAUDARA IBU SAUDARA BAPA MERTUA IBU MERTUA DATUK NENEK LAIN-LAIN
BAHAGIAN 9: PENGESAHAN
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan di dalam borang cadangan ini adalah benar dan sebarang keterangan penting tidak disembunyikan. Saya memahami bahawa keterangan yang diberikan di dalam borang cadangan ini dan keterangan kesihatan yang diberikan kepada pihak Prudential BSN Takaful Berhad menjadi asas kontrak (termasuk kadar dan terma yang akan diperuntukkan) untuk takaful keluarga ini.	YA TIDAK
Remark:
a