Tinjauan Kesihatan Kewangan

Nama:
Email:
Tarikh Lahir:
Telefon Number:
1. Adakah anda berkerja dikawasan berdekatan dengan tempat tinjauan ini dibuat?	Ya, saya berkerja dikawasan berdekatan Tidak, saya berkerja di kawasan lain..
2. Apakah penyakit kritikal yang paling banyak dihidapi rakyat Malaysia masa kini?	Sakit Jantung Kanser Strok
3. Adakah anda bersetuju, kebelakangan ini ramai penduduk Malaysia menghidapi Penyakit Kritikal?	Setuju Tidak Setuju
4. Pada pendapat anda, apakah punca penyebab Penyakit Kritikal ini?	Pencemaran Tabiat Pemakanan Gaya Hidup Yang Tidak Sihat Kesedaran Kesihatan Yang Rendah
5. Adakah anda tahu dikalangan kenalan atau saudara anda yang menderita Penyakit Kritikal?	Ya, Ada Tiada
Jika ada, siapa?	Tiada Suami Isteri Anak Lelaki Anak Perempuan Ibu Ayah Abang Kakak Adik Lelaki Adik Perempuan Saudara-mara Bapa Mertua Ibu Mertua Ipar Duai Jiran Rakan Sekolah Rakan Sekerja Rakan Baik Kenalan
Jenis penyakit yang dihidapi:
6. Bagi pendapat anda, Penyakit Kritikal manakah yang anda tahu memerlukan kos rawatan paling mahal di Malaysia?	Pembedahan Jantung Kegagalan Buah Pinggang Strok Barah Otak
7. Adakah anda rasa perbelanjaan perubatan dan rawatan di Hospital Kerajaan semuanya adalah percuma?	Ya, saya rasa percuma Tidak, hanya rawatan sahaja percuma tetapi kos Implan A perlu ditanggung pesakit sendiri
8. Berapakah anda rasa kos anggaran bagi mendapatkan rawatan Penyakit Kronik di Hospital Pakar Swasta?	Tiada RM5,000 RM6,000 RM7,000 RM8,000 RM9,000 RM10,000 RM11,000 RM12,000 RM13,000 RM14,000 RM15,000 RM16,000 RM17,000 RM18,000 RM19,000 RM20,000 RM21,000 RM22,000 RM23,000 RM24,000 RM25,000 RM26,000 RM27,000 RM28,000 RM29,000 RM30,000 RM31,000 RM32,000 RM33,000 RM34,000 RM35,000 RM36,000 RM37,000 RM38,000 RM39,000 RM40,000 RM41,000 RM42,000 RM43,000 RM44,000 RM45,000 RM46,000 RM47,000 RM48,000 RM49,000 RM50,000 RM51,000 RM52,000 RM53,000 RM54,000 RM55,000 RM56,000 RM57,000 RM58,000 RM59,000 RM60,000 RM61,000 RM62,000 RM63,000 RM64,000 RM65,000 RM66,000 RM67,000 RM68,000 RM69,000 RM70,000 RM71,000 RM72,000 RM73,000 RM74,000 RM75,000 RM76,000 RM77,000 RM78,000 RM79,000 RM80,000 RM81,000 RM82,000 RM83,000 RM84,000 RM85,000 RM86,000 RM87,000 RM88,000 RM89,000 RM90,000 RM91,000 RM92,000 RM93,000 RM94,000 RM95,000 RM96,000 RM97,000 RM98,000 RM99,000 RM100,000 RM100,000 Keatas
9. Mengikut sumber dari Buku Daftar Kanser Negara, punca utama kematian melibatkan Penyakit Kritikal adalah Jantung (36%), Kanser (21%) dan Strok (9%) dan lebih 50% penyakit kritikal dihidapi pada umur 30 - 45 tahun. Persoalannya, adakah anda seratus-peratus yakin anda atau keluarga tidak akan menghidapi mana-mana penyakit dalam tempoh 30 tahun akan datang?	Ya, saya yakin akan terlepas dari sebarang penyakit Tidak, saya tidak yakin kerana malang tidak berbau
10. Sekiranya anda atau keluarga anda memerlukan wang sebanyak RM50,000 dalam masa 48 jam untuk mendapatkan rawatan segera, adakah anda mempunyai masalah kewangan?	Ya, saya mempunyai masalah kewangan Tidak, ia tidak menjadi masalah kepada saya
11. Jika ia benar berlaku kepada anda, cara manakah anda rasa terbaik untuk mendapatkan sumber kewangan tersebut dengan kadar segera?	Guna Kad Kredit Keluarkan Wang Simpan Gadai Barang Kemas Jual Kereta Jual Rumah Jual Tanah Pusaka Buat Pinjaman Bank Pinjam Wang Saudara/Kenalan Mohon Derma Masyarakat Buat Pinjaman Ah Long Miliki Insuran Perubatan Lain-lain
Lain-lain, Nyatakan:
12. Bolehkah anda senaraikan tiga(3) nama kenalan yang dapat membantu selesaikan segala perbelanjaan perubatan anda, jika sekiranya anda memerlukan rawatan segera?	Ya, saya mampu senaraikan (Senaraikan nama dan nombor telefon dibahagian (12.a, b, c) Tidak, tiada satu nama pon mampu saya harapkan
(12.a) Nama Pertama Dan Nombor Telefon:
(12.b) Nama Ke-2 Dan Nombor Telefon:
(12.c) Nama Ke-3 Dan Nombor Telefon:
13. Adakah anda perlukan seseorang yang anda yakin dapat menunjukkan cara bagaimana Dana Tabaru' dapat menanggung kesemua perbelanjaan perubatan pakar anda, jika sekiranya anda memerlukan rawatan segera?	Tidak perlu, nama yang saya senaraikan di atas dapat menanggung segala kos perubatan saya Ya, saya perlukan seseorang untuk menunjukkan cara bagi menyelesaikan masalah kos perubatan diatas sebagai persediaan
14. Jika terdapat pelan perubatan yang boleh mengurangkan kos perubatan anda, manfaat yang mana seperti dibawah yang anda ingin miliki?	Mendapat keutamaan bagi rawatan segera dan tidak perlu menunggu giliran Rawatan dilakukan oleh Doktor Terlatih (Doktor Pakar), bukan Doktor Pelatih Memiliki keistimewaan memilih sendiri Doktor atau Hospital Pakar untuk mendapatkan rawatan Ditempatkan di Wad Kelas Pertama Segala perbelanjaan perubatan diselesaikan oleh Dana Tabaru' atau Dana Bersama Dana Perubatan disediakan sehingga RM500,000 bagi seorang perserta Duit Sagu Hati tinggal di Wad berjumlah RM200 sehingga RM300 sehari Pelan Perubatan yang memiliki Simpanan Pendidikan dan Persaraan Simpanan Percuma sehingga umur 80 tahun disebabkan masalah kesihatan Bonus kerana sihat dari RM100 sehingga RM500 setahun Perlepasan cukai sehingga RM6,000
15, Sebagai permulaan, berapakah yang anda mampu simpan sehari bagi memiliki kelebihan seperti di atas dan melindungi masa depan kewangan anda?	Tiada RM1.00 Sehari RM2.00 Sehari RM3.00 Sehari RM4.00 Sehari RM5.00 Sehari RM6.00 Sehari RM7.00 Sehari RM8.00 Sehari RM9.00 Sehari RM10.00 Sehari RM11.00 Sehari RM12.00 Sehari RM13.00 Sehari RM14.00 Sehari RM15.00 Sehari RM16.00 Sehari RM17.00 Sehari RM18.00 Sehari RM19.00 Sehari RM20.00 Sehari RM21.00 Sehari RM22.00 Sehari RM23.00 Sehari RM24.00 Sehari RM25.00 Sehari RM26.00 Sehari RM27.00 Sehari RM28.00 Sehari RM29.00 Sehari RM30.00 Sehari RM30.00 Sehari Dan Keatas
16. Adakah anda berminat mengetahui Plan Dana Tabaru' daripada Prudential BSN di masa akan datang?	Saya berminat, mungkin ia boleh menjadi satu pengetahuan tambahan kepada saya Tidak berminat, kerana ia tidak penting untuk saya dan keluarga
Jenis Pekerjaan:
Tugas Sebenar:
Bidang Perkhidmatan:
Pendapatan Setahun:	Tiada RM5,000 RM6,000 RM7,000 RM8,000 RM9,000 RM10,000 RM11,000 RM12,000 RM13,000 RM14,000 RM15,000 RM16,000 RM17,000 RM18,000 RM19,000 RM20,000 RM21,000 RM22,000 RM23,000 RM24,000 RM25,000 RM26,000 RM27,000 RM28,000 RM29,000 RM30,000 RM31,000 RM32,000 RM33,000 RM34,000 RM35,000 RM36,000 RM37,000 RM38,000 RM39,000 RM40,000 RM41,000 RM42,000 RM43,000 RM44,000 RM45,000 RM46,000 RM47,000 RM48,000 RM49,000 RM50,000 RM51,000 RM52,000 RM53,000 RM54,000 RM55,000 RM56,000 RM57,000 RM58,000 RM59,000 RM60,000 RM61,000 RM62,000 RM63,000 RM64,000 RM65,000 RM66,000 RM67,000 RM68,000 RM69,000 RM70,000 RM71,000 RM72,000 RM73,000 RM74,000 RM75,000 RM76,000 RM77,000 RM78,000 RM79,000 RM80,000 RM81,000 RM82,000 RM83,000 RM84,000 RM85,000 RM86,000 RM87,000 RM88,000 RM89,000 RM90,000 RM91,000 RM92,000 RM93,000 RM94,000 RM95,000 RM96,000 RM97,000 RM98,000 RM99,000 RM100,000 RM100,000 Keatas
Alamat Surat Menyurat:
Status Perkahwinan:	Bujang Berkahwin Duda Ibu Tunggal
Bilangan Anak:	Tiada Seorang 2 Orang 3 Orang 4 Orang 5 Orang 6 Orang 7 Orang 8 Orang 9 Orang 10 Orang 10 Orang Keatas
Status Kesihatan:	Sihat Tidak Sihat
Status Merokok:	Merokok Tidak Merokok
Lokasi Tinjauan Dibuat:
Remark:

Create a web form here