Survey Form 1

	1. Adakah anda berkerja dikawasan berdekatan dengan tempat tinjauan ini dibuat? Tidak, saya berkerja di kawasan lain. Ya, saya berkerja dikawasan berdekatan.
	2. Adakah anda mempunyai sebarang tanggungan (Cth: anak, isteri/suami, ibubapa, adik-beradik dsbnya)? Tidak, saya tidak mempunyai sebarang  tanggungan selain diri saya sendiri Ya, saya mempunyai tanggungan
	3. Bagaimana anda menampung segala perbelanjaan harian anda? Melalui gaji yang diperolehi pada setiap bulan Melalui pendapatan yang diperolehi daripada hasil perniagaan Melalui keuntungan daripada hasil pelaburan (Cth : Emas, Unit Amanah, Sewaan Rumah dll) Melalui Skim Pencen yang disediakan untuk kakitangan kerajaan
	4. Adakah anda membuat simpanan bulanan? Tidak, saya menggunakan semua pendapatan saya Kadangkala bergantung kepada perbelanjaan bulanan Ya, saya berjimat setiap bulan bagi membuat simpanan
	5. Adakah anda mampu bersara awal sekarang jika anda mahu? Tidak, saya tiada simpanan yang mencukupi bagi menampung perbelanjaan saya/keluarga Ya, saya boleh bersara hari ini jika saya mahu
	6. Pernahkah anda membuat pengeluaran KWSP anda sehingga kini? Tidak, ia hanya untuk persaraan Ya, pernah membuat pengeluaran sebelum ini Saya tiada akaun KWSP
	7. Jika pendapatan anda sekarang, kurang 10% disebabkan kegawatan ekonomi, Adakah anda masih mampu untuk menanggung perbelanjaan anda? Tidak, saya belum bersedia Ya, saya masih mampu
	8. Bagaimana pula jika pendapatan anda kurang 90% disebabkan anda tidak berupaya berkerja diatas faktor kesihatan, Adakah anda masih mampu untuk menanggung segala perbelanjaan? Tidak, tentu tidak boleh kerana statistik BNM menunjukkan 85% rakyat Malaysia tiada simpanan melebihi RM50,000 Ya, saya masih mampu kerana sekarang saya mempunyai wang simpanan melebihi RM100,000
	9. Mengikut sumber dari Buku Daftar Kanser Negara, penyakit yang menyumbang peratus paling tinggi ialah Jantung (36%), Kanser (21%) dan Strock (9%) dan lebih menakutkan lagi 50% penyakit kritikal dihidapi pada umur 30 - 45 tahun. Persoalannya, adakah anda yakin seratus-peratus(100%) anda tidak akan menghidapi mana-mana penyakit dalam tempoh 30 tahun terdekat ini? Ya, saya yakin akan terlepas Tidak, kerana sememangnya malang tidak berbau
	10. Apakah yang akan terjadi kepada segala perbelanjaan anda jika anda tidak berupaya berkerja atas faktor kesihatan? Saya boleh harapkan IBUBAPA saya untuk menanggung segala perbelanjaan saya selama-lamanya Saya boleh harapkan SUAMI saya untuk menanggung segala perbelanjaan saya selama-lamanya Saya boleh harapkan ISTERI saya untuk menanggung segala perbelanjaan saya selama-lamanya Saya boleh harapkan AHLI KELUARGA saya untuk menanggung segala perbelanjaan saya selama-lamanya Saya boleh harapkan RAKAN saya untuk menanggung segala perbelanjaan saya selama-lamanya Saya boleh harapkan RAKAN KONGSI saya untuk menanggung segala perbelanjaan saya selama-lamanya Tidak tahu, saya belum memikirkannya 11. Bolehkah anda senaraikan tiga(3) nama yang anda yakin mereka ini akan menanggung segala keperluan anda dan keluarga anda sebagaimana anda lakukan sekarang, jika sekiranya anda cacat kekal atau lumpuh dan tidak dapat berkerja?
	Ya, saya mampu senaraikan (Senaraikan nama dan nombor dibahagian (11.a) Tidak, tiada satu nama pun yang saya yakin dapat membantu bila saya dalam kesusahan
	(11.a) Nama Pertama Dan Nombor Telefon :
	(11.b) Nama Ke-2 Dan Nombor Telefon       :
	(11.c) Nama Ke-3 Dan Nombor Telefon      :
	12. Adakah anda perlukan seseorang yang anda yakin dapat membantu menanggung segala perbelanjaan anda dan keluarga anda sekarang, sekiranya anda tidak mampu mencari rezeki atas faktor penyakit, kecacat kekal ataupun lumpuh? Tidak perlu, nama yang saya senaraikan di atas dapat menanggung saya dan keluarga untuk selama-lamanya Ya, saya perlu seseorang demi menjamin masa depan kewangan saya dan keluarga saya
	Nama                   :
	Pekerjaan           :
	No. Telefon          :
	Status                   : Bujang                                   Berkahwin
	Tarikh Lahir       :
	Pendapatan           : RM15,000 dan Kebawah Untuk                        RM16,000 Hingga RM20,000 Setahun                    RM21,000 Hingga RM25,000                                   RM26,000 Hingga RM30,000                                    RM36,000 Hingga RM40,000                                    RM46,000 Hingga RM50,000                                    RM56,000 Hingga RM60,000                                    RM66,000 Hingga RM70,000                                    RM76,000 Hingga RM80,000                                    RM86,000 Hingga RM90,000                                    RM96,000 Hingga RM100,000

Get your own free form like this one.