Survey Form Medical

1. Adakah anda berkerja dikawasan berdekatan dengan tempat tinjauan ini dibuat?	Tidak, saya berkerja di kawasan lain. Ya, saya berkerja dikawasan berdekatan.
2. Apakah penyakit kritikal yang paling banyak dihidapi rakyat Malaysia masa kini?	Sakit Jantung Kanser Strok
3. Adakah anda bersetuju 10 tahun kebelakangan ini ramai rakyat Malaysia menghidapi Penyakit Kritikal seperti sakit Jantung, Kanser, Strok dan sebagainya?	Setuju Tidak Setuju
4. Pada pendapat anda, apakah punca penyebab Penyakit Kritikal ini?	Pencemaran Tabiat Pemakanan Gaya Hidup Yang Tidak Sihat Kesedaran Kesihatan Yang Rendah
5. Adakah anda tahu dikalangan kenalan atau saudara anda yang menderita Penyakit Kritikal?	Ya, Ada Tiada
Jika ada, siapa?	Tiada Suami Isteri Anak Lelaki Anak Perempuan Ibu Ayah Abang Kakak Adik Lelaki Adik Perempuan Saudara-mara Bapa Mertua Ibu Mertua Ipar Duai Jiran Rakan Sekolah Rakan Sekerja Rakan Baik Kenalan
6. Bagi pendapat anda, Penyakit Kritikal manakah yang anda tahu memerlukan kos rawatan paling mahal di Malaysia?	Pembedahan Jantung Kegagalan Buah Pinggang Strok Barah Otak
7. Berapakah anda rasa kos bagi mendapatkan rawatan _________ (Jawapan No.5) di Hospital Pakar / Swasta?	RM30,000 RM40,000 RM50,000 RM60,000 RM60,000 Keatas
8. Mengikut sumber dari Buku Daftar Kanser Negara, punca utama kematian melibatkan Penyaki Kritikal adalah: a. Jantung - 36% b. Kanser - 21% c. Strock - 9% Dan lebih 50% penyakit kritikal dihidapi pada umur 30 - 45 tahun. Persoalannya, adakah anda seratus-peratus(100%) yakin anda atau keluarga tidak akan menghidapi mana-mana penyakit dalam tempoh 30 tahun terdekat ini?	Ya, saya yakin akan terlepas dari sebarang penyakit Tidak, saya tidak yakin akan terlepas dari sebarang penyakit kerana malang tidak berbau
9. Sekiranya anda atau keluarga anda memerlukan wang sebanyak RM_________ (Jawapan No.6) dalam masa 48 jam dengan segera, adakah anda akan menghadapi masalah kewangan yang serius?	Ya Tidak
10. Yang manakah anda rasa cara terbaik untuk mendapatkan sumber kewangan rawatan sebanyak RM_________ (Jawapan No.6) dalam masa 48 jam bagi merawat Penyakit Kritikal dengan segera?	Mengeluarkan semua wang simpanan Menggadai harta seperti barang kemas, kereta dan rumah Minta bantuan saudara-mara dan rakan-rakan Memohon derma atau sumbangan dari masyarakat
11. Sekiranya keadaan diatas berlaku kepada saudara-mara atau rakan anda, yang mana memerlukan RM50,000 untuk kos rawatan, berapa jumlah kewangan yang anda sanggup hulurkan?	Tiada RM50 RM100 RM200 RM300 RM400 RM500 RM600 RM700 RM800 RM900 RM1000 RM2000 RM3000 RM4000 RM5000 RM6000 RM7000 RM8000 RM9000 RM10000 RM20000 RM30000 RM40000 RM50000
12. Sekiranya keadaan diatas berlaku kepada anda pula, yang mana memerlukan RM50,000 untuk kos rawatan, berapakah jumlah sumbangan yang anda rasa akan di hulurkan oleh saudara-mara atau kenalan kepada anda?	Tiada RM50 RM100 RM200 RM300 RM400 RM500 RM600 RM700 RM800 RM900 RM1000 RM2000 RM3000 RM4000 RM5000 RM6000 RM7000 RM8000 RM9000 RM10000 RM20000 RM30000 RM40000 RM50000
13. Bolehkah anda senaraikan tiga(3) nama yang anda yakin yang mana mereka ini akan menanggung segala perbelanjaan perubatan anda, jika sekiranya anda memerlukan rawatan segera?	Ya, saya mampu senaraikan (Senaraikan nama dan nombor telefon dibahagian (13.a, b, c) Tidak, tiada satu nama pun yang saya yakin dapat membantu bila saya dalam kesusahan
(13.a) Nama Pertama Dan Nombor Telefon:
(13.b) Nama Ke-2 Dan Nombor Telefon:
(13.c) Nama Ke-3 Dan Nombor Telefon:
14. Adakah anda perlukan seseorang yang anda yakin dapat menunjukkan cara bagi membantu menanggung segala perbelanjaan perubatan anda, jika sekiranya anda memerlukan rawatan segera?	Tidak perlu, nama yang saya senaraikan di atas dapat menanggung segala kos perubatan saya Ya, saya perlukan seseorang untuk menunjukkan cara bagi menyelesaikan masalah kos perubatan diatas sebagai persediaan
15. Jika hari ini anda ingin memiliki satu plan simpanan 3 dalam 1 (Simpanan + Perlindungan + Kad Perubatan) yang dapat menyelesaikan semua masalah diatas, berapa jumlah simpanan yang anda mampu simpan sehari?	Tiada RM1.00 Sehari RM2.00 Sehari RM3.00 Sehari RM4.00 Sehari RM5.00 Sehari RM6.00 Sehari RM7.00 Sehari RM8.00 Sehari RM9.00 Sehari RM10.00 Sehari RM11.00 Sehari RM12.00 Sehari RM13.00 Sehari RM14.00 Sehari RM15.00 Sehari RM16.00 Sehari RM17.00 Sehari RM18.00 Sehari RM19.00 Sehari RM20.00 Sehari RM21.00 Sehari RM22.00 Sehari RM23.00 Sehari RM24.00 Sehari RM25.00 Sehari RM26.00 Sehari RM27.00 Sehari RM28.00 Sehari RM29.00 Sehari RM30.00 Sehari RM30.00 Sehari Dan Keatas
16. Adakah anda berminat mengetahui Plan Simpanan 3 Dalam 1 (Simpanan + Perlindungan + Kad Perubatan) daripada Prudential BSN di masa akan datang?	Ya berminat, mungkin ia boleh menjadi satu pengetahuan tambahan kepada saya Tidak berminat, kerana ia tidak penting untuk saya dan keluarga
Nama:
Telefon Number:
Tarikh Lahir:
Jenis Pekerjaan:
Tugas Sebenar:
Bidang Perkhidmatan:
Pendapatan Setahun:	Tiada RM5,000 RM6,000 RM7,000 RM8,000 RM9,000 RM10,000 RM11,000 RM12,000 RM13,000 RM14,000 RM15,000 RM16,000 RM17,000 RM18,000 RM19,000 RM20,000 RM21,000 RM22,000 RM23,000 RM24,000 RM25,000 RM26,000 RM27,000 RM28,000 RM29,000 RM30,000 RM31,000 RM32,000 RM33,000 RM34,000 RM35,000 RM36,000 RM37,000 RM38,000 RM39,000 RM40,000 RM41,000 RM42,000 RM43,000 RM44,000 RM45,000 RM46,000 RM47,000 RM48,000 RM49,000 RM50,000 RM51,000 RM52,000 RM53,000 RM54,000 RM55,000 RM56,000 RM57,000 RM58,000 RM59,000 RM60,000 RM61,000 RM62,000 RM63,000 RM64,000 RM65,000 RM66,000 RM67,000 RM68,000 RM69,000 RM70,000 RM71,000 RM72,000 RM73,000 RM74,000 RM75,000 RM76,000 RM77,000 RM78,000 RM79,000 RM80,000 RM81,000 RM82,000 RM83,000 RM84,000 RM85,000 RM86,000 RM87,000 RM88,000 RM89,000 RM90,000 RM91,000 RM92,000 RM93,000 RM94,000 RM95,000 RM96,000 RM97,000 RM98,000 RM99,000 RM100,000 RM100,000 Keatas
Alamat Surat Menyurat:
Status Perkahwinan:	Bujang Berkahwin Duda Ibu Tunggal
Bilangan Anak:	Tiada Seorang 2 Orang 3 Orang 4 Orang 5 Orang 6 Orang 7 Orang 8 Orang 9 Orang 10 Orang 10 Orang Keatas
Status Kesihatan:	Sihat Tidak Sihat
Remark:

This HTML form was created by Freedback.